妊婦・授乳婦からの質問に答えよう！！！
最近、妊婦さんや授乳婦さんに出会うことが多いように思います！
少子化が訴えられているご時世としては嬉しいことですね(*^^*)
そういう場合に一番気になっているのは…やはり薬との関係…
ちょうど手元にやってきていた『クレデンシャル』で特集が組まれていたのでまとめてみました♫
◆妊婦・授乳婦の薬の基礎知識
【妊娠期の母体の変化】
妊娠10週まで…胎児のほとんどの臓器が形成される。ちょうど悪阻の頃。
母体の代謝の変化
・妊娠中は血症浸透圧が低下傾向になる。
・妊娠後期には非妊娠期と比べて薬6.5Lもの水分貯留が起こる。
・正常妊娠では、空腹時の軽度低血糖、食後の高脂血症、高インスリン血症が特徴。インスリン抵抗性も増大する。
・循環血液量の増加により、肝血流量、腎血流量ともに増加する。
【妊娠期の薬剤が胎児に与える影響】
・ほとんどの薬剤は胎盤を通過する
胎盤通過に影響を与える因子
たんぱく結合率、分子量、イオン化の程度、脂溶性の程度
・催奇形性…胎児の臓器が作られる妊娠初期
妊娠初期は薬剤の影響を最も受けやすく服薬に注意が必要（臓器のよって影響には差がある）
例）メトトレキサート、プロスタグランディン製剤
・胎児毒性…妊娠中期、後期
胎児の機能的異常や発育の抑制、子宮内の環境悪化、分娩直前の薬物におる新生児薬物離脱症候群、出産後の発育、発達に悪影響を与える
例）NSAIDs、ACE阻害剤、ARB
【薬剤が乳児に与える影響】
・薬剤の乳汁中移行に影響を与える因子
薬剤の分子量、たんぱく結合率、脂溶性、イオン化
分子量が大きく、たんぱく結合率が高いほど乳汁への移行量が少なくなる
脂溶性が高い薬剤は細胞膜を通過しやすいため母乳へ移行しやすい
・RID：乳児の薬剤摂取量（体重あたり）が母体への薬剤投与量（体重あたり）の何％に相当するかを示したもの
例）RID 10％＝体重あたりの母親の治療量の10%を乳児が摂取する
→通常、RID 10%以下であれば安全と言われている
★母乳中の薬剤が乳児に与える影響は薬物動態だけではなく、児の月齢、母乳の割合によっても異なる。
母乳育児には母子ともに多くのメリットがあるため、安易に授乳を中止するのではなく、希望に応して出来るだけ母乳育児が続けられるようにサポートすることが大切。
◆妊婦、授乳婦の質問にこたえる
【妊娠期の質問】
①妊娠中にインフルエンザの治療はできますか？
妊婦がインフルエンザに罹患すると重症化しやすい
使用可能な抗インフルエンザ薬（A型、B型とも）：リレンザ、イナビル、タミフル
発症後36～48時間以内の使用が望ましい
②腰痛で使用するシップは胎児に影響しますか？
外用薬が経皮吸収されて胎盤に移行する量はごくわずか
NSAIDs貼付剤は漫然と使用しない
（ケトプロフェンは血中濃度が上昇しやすいため、妊娠後期に胎児動脈管収縮の報告があり「妊娠後期の女性には使用しないこと」となっている。
③アトピー性皮膚炎でステロイド外用剤を使用しているが妊娠中でも問題ないですか？
一般的な臨床使用量、使用法であれば胎児への影響はない
自己判断で中止すると症状を悪化っせることがあるので注意
④便秘がひどく、妊娠に気づかずセンノシドを飲んだのですが大丈夫ですか？
妊娠中のセンナ、センノシドの使用で、ヒトの流産を含め明らかな有害事象の報告はない。（動物実験では子宮収縮の報告がある）
プロゲステロンの変化や子宮増大による圧迫で大腸の動きが緩慢となることが原因の機能性便秘が起こりやすい。
薬物療法の第一選択は塩類下剤（酸化マグネシウム）それでも効果がみられない場合は、大腸刺激下剤（ピコスルファートナトリウム、ビサコジル）を使用する。
⑤花粉症で点眼、点鼻薬が処方されたのですが胎児への影響はないですか？
点眼、点鼻薬の全身への移行量はごくわずかである
内服薬でも、抗ヒスタミン薬、ロラタジン、セチリジンは妊娠中の使用データが蓄積されてきている
⑥妊娠中の胸部エックス線検査の胎児への影響はありますか。
健康診断の胸部エックス線検査やシカのエックス線検査の被ばく量はごくわずか。
一般的な診断用の放射線検査で胎児に影響を与える被爆量になることは通常はない
（全期間を通じて100mGy未満であれば影響はないとされている）
【授乳中の質問】
①風邪をひきました。市販の風邪薬を飲んでもいいですか？
リン酸コデインは、乳幼児でモルヒネ中毒が生じたとの報告があるため注意が必要
アセトアミノフェン、イブプロフェンは乳汁中への移行量が少ない
一般用医薬品の風邪薬の構成成分や比率は製品ごとに異なるため個別に確認が必要
②授乳中でも飲める花粉症治療薬を教えてください。
点鼻、点眼薬は母親の血中に移行する量が非常に少なく、乳汁中に移行する量も少ない
内服薬でも、トラベルミン、デザレックス、アレグラ、クラリチンは乳汁中への移行が少ないとの報告がある
③虫歯の治療で抗生剤が処方されました。
抗菌薬を使用する際は乳幼児の治療にも使用されるペニシリン系、セフェム系が安全に使用できる
どの質問も薬局窓口で対応することがありそう。。。
妊婦、授乳婦に安心して薬を使ってもらい健康を取り戻してもらえるようにしっかりと相談に乗ることが出来るようになりたいと思います！
ビビアントが大きくて飲み込みにくいです…
骨密度が低下して骨折のリスクが上がってしまう骨粗しょう症。
高齢化に伴い患者数は増え、一度骨折したら次々と骨折を繰り返し、著しく生活の質を落としてしまう可能性のある疾患です。
また、女性は閉経により女性ホルモン（エストロゲン）が欠乏するため骨粗しょう症に罹患するリスクが高くなります。
閉経後の骨粗しょう症治療に用いる薬の中で「SERM」という種類の薬があります。
この1種類であるビビアント…という薬を飲んでいる患者さんから錠剤が大きくて飲み込みにくい…との相談がありました。
クスリを半分に割って飲んだらいい？
同じような薬に変えてもいいのでは？
という疑問が浮かんだので、『薬局ですぐに役に立つ 薬の比較と使い分け100』
を手に取り、SERMの使い方を復習。。。
SERMの仲間…閉経後の骨粗しょう症に使う💊
〈共通した作用〉
骨代謝に関与するエストロゲンと似た働きをするが、骨では「エストロゲン」を増やし、乳房やほかの場所では「エストロゲン」を増やし過ぎない
→乳房や子宮などに悪影響を与えずに骨代謝改善効果を得ることが出来る
閉経後の早い時期から骨粗しょう症になった人に使いやすい
●エビスタ
最初に発売されたSERM
従来のホルモン補充療法による血栓症や乳がんのリスクを低減している
ジェネリック医薬品が存在する
●ビビアント
エビスタの骨折予防効果をより高めた改良品
非椎体骨折予防効果がエビスタより44％高いと言われている
骨折リスクの高い人でより効果的
（海外の臨床試験では、高リスク集団として…投与前の大腿骨頸部骨密度T-スコア -3SD以下、あるいは、投与前に1か所以上の中等度または高度の椎体骨折もしくは複数の椎体骨折を認められる集団…と設定されている。）
ビビアントとエビスタはガイドライン上での評価は同じ。
骨折をしないこと…を目的に飲まれる薬なので長期に服用する必要があることを考慮し、無理なく飲み続けることが出来る薬を選ぶことも必要で、費用対効果の視点で考えることも大切です。
★注意★
・乳がん治療に「アリミデックス」を使用している場合、SERMは使わないように注意喚起されています。
（SERMの併用によって「アリミデックス」の効果が減弱する可能性があるためです。）
・SERM服用中は深部静脈血栓症を起こしやすくなるため、手術などで長期間安静にする場合には自立歩行が出来るまで休薬する必要があります。
（入院や寝たきりの人は血栓ができやすくなっているので避ける必要があります。）
【今回の質問に対しては…】
ビビアントを半錠にした際の安定性を考慮すると…半分にするのであれば服用直前が良いと思われます。（患者さん本人に割ってもらうのは…ちょっと難しいかも…）
もし患者さんがハイリスクでなければエビスタへの変更を考慮し、ジェネリックの検討も行ってみるといいかもしれません。
まずは患者さんの背景や治療に対する考えなどをしっかりと聞いてみて、情報提供を行いながらその人にあった薬物治療が選択できるような手助けが出来ればいいな、と思います( *´艸｀)
かぜひいた⁉~漢方で対応してみよう！
かぜ…と一言でいっても、どんな症状がある？発症してからどのくらい経っている？ということで対応は千差万別！！
やはり、しっかりと患者さんを診て聴いて対応することが大切だと思います。
中国2千年の歴史の中で生き残ってきた漢方処方の特徴を知って風邪の症状を改善することが出来れば…基本に立ち返りながら新しいことを学んだのでまとめてみました。
（プライマリケア認定薬剤師 eラーニング より）
かぜの患者さんはプライマリケアでよく出会う…「風邪（ふうじゃ）」と呼ばれることもあるごく一般的な症状に対して使われる漢方を使うことで、患者さん自身の力で治す手伝いもできます。
漢方薬を使う場合は、経験と臨床推論を行う力が必要。問診と身体診察は必須です。
もしかしたら臨床推論というのは東洋医学の方が先に行っていたのかもしれません。
（漢方研究会に参加した時もいつもそう思っていました）
患者にどのような症状があるのか→症状をカテゴライズする（仕分ける）
それはどの漢方処方にあてはまるのか→漢方処方の特徴を理解する
まずはそこからスタート！
風邪（ふうじゃ）は体表から侵入して、表→裏と進んでいく進行していきます。
その時々で症状は異なり、そこに用いられる漢方処方も変わってきます。
各漢方薬の特徴は以前も学んでいたので、今回は「時間軸で漢方処方を考える」という部分について。
【太陽病】体を温めて抗病力を強める
（体表で病じゃと戦っている。頸部にかけての寒気あり。汗と共に体表の病邪を外に出す）
【少陽病】消化機能を高めて、免疫力を強める
（半表半裏で病邪との戦いが起きている。寒じゃが熱を帯びてくる。往来発熱。胸脇苦満。出しやすい経路で邪を排泄させる）
【陽明病】症状が強くなる、清熱剤や瀉下剤を使う
（裏で病邪とのたたきが起きている。激しい熱が発生。腹部に圧痛、膨満、緊張を認める。下痢させて熱を下げるという考え方がある）
白虎湯、白虎加人参湯（人参が含まれるので少し温めてしまう）承気湯類、
【太陰病】
【少陰病】
麻黄附子細辛湯、四逆散
【厥陰病】
当帰四逆加呉茱萸生姜湯、四逆散、
風邪の症状は上のように進んでいきます。
一般的に、漢方では少し先の症状に使われるものをちょっと早めに用いることも多いです。
◆虚証の漢方処方
風邪をひきやすい
風邪がいつもなかなか治らない
ちょっとした風や冷機、軽い冷房ですぐに風邪をひく
陽虚→麻黄附子細辛湯
風邪をひいて全身が寒い
体を温めてもなかなか温まらない
手足が冷たい
高齢者、大病後
◆なぜ、かぜに漢方薬なのか？
・漢方薬の診断体系は、かぜについて細かく診ている
・安い（タミフル 317.5円/ｃ、麻黄湯 20.25円/包）
・基本的に気にやさしいので食前や食間でも飲める
・薬剤耐性の危機を減らせる
・かぜをひきにくくすることができる
◆のどが痛いときは…
風熱（のどの痛みが強い）の処方で保険適応になっているものはない。
熱邪が主…銀翹散！
保険適応のあるものであれば、小柴胡湯加桔梗石膏！
咳があれば、麻杏甘石湯！
なるほど…なるほど…
かぜですぐに抗生剤を用いる危険性も訴えられている現在、漢方薬の活躍の場は大きく広がりそうです。
そして…手に入りやすい銀翹散は喉が痛い！という訴えにはすぐにオススメ出来そうです( *´艸｀)
漢方を考えるときは、処方の中身の理解と患者さんの病態の理解が必要…
これは漢方に限らず普段の業務でも必要な知識でありながら、ヒトのカラダや病態にほとんど目を向けず、薬というモノだけを学んできた薬学教育の弱点でもあると思っています。
少しずつでも…知識の引き出しを増やしていかなくては( ..)φメモメモ
胃の調子が今一つで…漢方薬をどう使う？？？
食欲不振・上部消化管の不調に漢方を…
どんな風に考えていけばよいのか…日本プライマリケア連合学会の学会誌で学んだのでまとめてみました( *´艸｀)
代表は…六君子湯
半夏、陳皮：利水作用→消化吸収能⇑
生体のエネルギー（気）が不足している「気虚」に対して補気作用のある生薬＋上腹部の過剰な水分をさばく利水作用のある生薬の組み合わせ
症状：
食欲不振、倦怠感、やる気がない、疲れやすい、日中の眠気がある、抑うつ（気虚）
なんとなく胃が重たい、胃もたれ、むかむかして食欲がない、舌がむくんで辺縁に歯型、舌苔がべっとりついている（水毒）
★六君子湯がよく効く症状
①自覚症状：胃が重い、胃もたれ、むかむか（軽度の嘔気）
②他覚所見：心窩部→押すと抵抗、つかえた感じ（心下痞鞭）
舌→腫大・歯痕がある・舌苔が湿潤して厚い
六君子湯⊕香蘇散
気鬱に使用（どことなく調子が悪い、とらえどころがなく訴えがはっきりしない、少量食べるだけで上腹部が張ってしまう）
がん患者の食欲不振に。
六君子湯⊕四逆散
ストレスと関連する消化器症状（過敏性腸症候群など）
食欲不振＋緊張が強い、イライラ、季肋部の張り
◆六君子湯の苦手な症状
「心窩部がキリキリ痛む」
冷えが関与していることが多い
（冷たいものを摂ると悪化する、温かいものを好む、腹部を温めると心地よい、気温が下がると悪化する）
●人参湯
人参、白朮：補気作用
乾姜、甘草：温める作用
食欲不振、倦怠感＋冷えによる心窩部痛、下痢
●安中散
良姜、延胡索：温め＋鎮痛
牡蛎：制酸作用
冷え性で胃が弱く、月経困難があるタイプの女性
「心窩部につかえた感じ・膨満感がある」
●半夏厚朴湯
のどに何かがつまった感じ＝気の循環がスムーズでない状態（気鬱）に効果
あり→上部消化管の閉塞感を伴う場合
香蘇散と比べて、閉塞部位を特定する傾向がある
「ゲップがある」
●茯苓飲
人参、白朮、茯苓：補気作用
陳皮：利水作用
枳実：気鬱改善（蠕動運動亢進）
消化管の蠕動亢進＋胃幽門部の攣縮改善
→膨満感＋ゲップ
上部消化管術後は漢方医学的に気鬱と考えられる消化管の蠕動機能の低下があるので効果的
●茯苓飲合半夏厚朴湯
気鬱に対する作用が強化されている（喉から胃幽門部まで幅広く効果あり）
六君子湯⊖甘草の生薬構成を含む→偽アルドステロン症の心配がない
★六君子湯が苦手がケース
①キリキリ痛む→人参湯、安中散
②喉から心窩部がつまった感じがある→半夏厚朴湯
③ゲップがある→茯苓飲
胃食道逆流症や機能性ディスペプシアに対してPPIが投与されることが多いが、症状が改善しない症例には胃腸の動きを重視する漢方治療を併用することでさらなる症状の改善が期待できる。
PPIの長期投与による骨折、市中肺炎、クロストリジウム関連下痢症などのリスクを顧慮して減量や中止も検討できる可能性がある。
体内のバランスを整えて体調不良を改善しよう！という漢方の考え方を用いて症状を考えていくととってもわかりやすい♪
そして…漢方と西洋医学を組み合わせることでポリファーマシー対策になることもある！！
それぞれの良さをしっかりと学んで上手に支援できるようになりたいな～(*^^*)
口腔ケアの課題…薬剤師として気づきたいこと！
病気になってから服用する、病気を治すために飲む…クスリ💊
薬剤師としては、この「クスリ」を通して、患者さんの口腔に問題がないかをアセスメントすることも必要だと思う今日この頃。
服薬指導の時に確認したいことをまとめました♪
～未来につながる夢のある 健康サポート薬局づくり より～
①薬が飲みにくい、引っかかる、飲むときの水でむせたりしないかを確認
（嚥下障害、唾液量の低下）
②口が乾く（口渇）の訴え
（薬の副作用：口渇・口腔乾燥）
③痩せてきたと感じたら→食事量の変化、体重変化の確認
（噛む力の低下、歯の喪失、義歯が合わない）
④ほとんど料理をしない、買い物が億劫になる、魚や肉や野菜をあまり食べない
（サルコペニア、免疫力低下、便秘）
⑤口臭、話すときに口を隠す、歯や入れ歯に食べかすやプラークが付着
（歯周病、むし歯、航空乾燥、セルフケアの不足）
⑥血糖値が改善しない
（歯周病の人が多いと言われている）
⑦表情が乏しくなってきた
（口の筋力低下、低栄養）
⑧舌苔（舌が白い）
（口腔乾燥、舌運動機能低下、水分不足）
⑨ろれつが回らない、「いー」と言ったら口角の引きに左右差がある、「あかんべー」すると舌が右か左かに流れるなど
（脳梗塞疑い）
★気になることがあったら、歯科医を受診しているか確認しておく。
目的を持った受診勧奨をする。
「食」は生きていくうえでとても重要なものであり、食べたい！！という欲求は誰にとっても大切なもの！！
口腔機能に支障があったら食べたいものも食べられず、生きる楽しみが半減することにも…(-_-)
薬局薬剤師の役割は…
『患者さんや地域の方が望む生活を守ること』
と自覚している私としては、クスリがそこに悪影響を及ぼすことがないように…しっかりと支援していきたいと思っちゃいます( *´艸｀)
漢方マジック～二味の生薬 組み合わせで変身！！！！
中国医学の古典
最古の医学書である「黄帝内経」が書かれたのは約2000年前！！
「神農本草経」で1つ1つの生薬について解説されたのが約1800年前！！
「傷寒論」で生薬を組み合わせた方剤学により治療法が示されたのも約1800年前！！
漢方の歴史の長さには驚きが隠せない。この長い時間の中で有用な処方は生き残り、それ以外のものが消えていく…現代まで残っている処方には相応の効果が期待できるから…今、私たちがそれを学ぶことには意義がある！
使い方を間違えると効果がなく、時には害になることもある漢方の使い方は西洋医学とは異なる。
最近では、処方箋の中に普通に漢方処方が取り入れられているが、医師とは違った目線を持てる基礎知識があってこその薬剤師♬
漢方は「非科学」ではなく、「未科学」…今まで先駆者の経験から得た知識に対してエビデンスを出していく時代だが、私はやっぱり中医学的な考え方が好きで…
今回も漢方講義を楽しみました( *´艸｀)
今回は、生薬を組み合わせることで高い効果が得られたり、毒性を抑えたりするというお話！！
◆生薬二味は漢方製剤の基本的骨格
・薬の効果はシャープに現れる
・⊕甘草…他の薬の力をUPしたり、和らげたりする。
大黄甘草湯…甘草を加えることでおなかの痛みを和らげる
⊕芒硝＝調胃承気湯
芒硝は酸化マグネシウムのような働きをする
大黄甘草湯と酸化マグネシウムを服用している人に提案できるかも！？
◆桂枝・芍薬
中国では「桂枝」（温）「肉桂」（大熱）が使われる
日本では「桂皮」が使われる。 桂枝と肉桂の間の温め方
★桂枝⊕麻黄＝発汗作用が強くなる
桂枝湯＝表虚（体が弱く、軽く発汗している）
桂枝 芍薬 甘草 大棗 生姜 桂枝湯
⊕膠飴 小建中湯（小児の夜尿症、体力回復）
滋養強壮
⊕黄耆 黄耆建中湯（体力をつける）
補気、固表…毛穴を引き締める（多汗、寝汗）
⊕当帰 当帰建中湯
ストレス、イライラ、緊張による手汗（収斂作用）
★体力があれば、柴胡加竜骨牡蛎湯
麻黄 桂枝 杏仁 甘草 麻黄湯…関節の痛みあり。無汗。悪寒。
体力がある場合。小児の鼻づまりに。
発汗作用が強いので体力低下注意
水分摂取を行うように
⊖杏仁 ⊕芍薬 大棗 生姜 葛根 葛根湯…肩こりあり。無汗。悪寒。
ベースは桂枝湯
麻黄湯より発汗作用が弱い
◆半夏・生姜
⊕茯苓 小半夏加茯苓湯…つわりに効果あり
⊕蘇葉 厚朴 半夏厚朴湯…気滞に効果あり。リラックスできる
★半夏はベクトルが⇓なので、基本的には妊婦禁忌だが、つわりの時は⇑の状態なのでつわりの時のみ使用してよい。
蘇葉は安胎作用があると言われている
⊕陳皮 甘草 二陳湯…古いが良いとされるもの（陳皮、半夏）が含まれる
痰湿（舌苔が分厚い）
陳皮⊕半夏＝悪心嘔吐や咳嗽を取り除く
二陳湯⊕四君子湯 六君子湯…高齢者で舌苔無い時は乾いてしまうので注意
◆当帰・川芎・地黄
⊕甘草 阿膠 艾葉 芎帰膠艾湯…止血（不正出血）⊕補血作用あり
⊖地黄 ⊕茯苓 沢瀉 蒼朮 当帰芍薬散…補血、利水（冷えてむくみやすい）
貧血⊕むくみ
★妊娠中のむくみに使用（安胎薬）
⊕黄耆 何首烏 防風 荊芥 シツリシ 当帰飲子…補血⊕止痒
（乾燥による痒み）
血が少なくて潤いがない
妊婦さんの体質は…「熱、虚」
熱性、活血、ベクトル⇓ の生薬は避けること。
ひとつふとつの生薬の性質、組み合わせることで起こる変化…知れば知るほど興味深くなる！！！
漢方…深～い世界です(*^^*)
地域の健康サポートします(๑･̑◡･̑๑)
あなたの健康 サポートします…って胸を張って言いたいなぁ〜という私の夢♫
ゆらぎ世代…の自分のために、そしていろいろな可能性を秘めた薬局という場でできることを見つけたくて参加したOATHASの全9コース 本日制覇＼(^-^)／
国民の健康な生活を確保する薬剤師として…
健康寿命の延伸に向けての活動。
栄養・運動を含めた生活習慣病の発症、重症化予防。
がん検診、ワクチン接種の推奨。
高齢者の健康維持に向けての取り組み。
生涯にわたる女性の健康支援。 etc.
地域住民の健康維持・増進のために薬局ができることはたっくさん！！！
私がずっとやりたかった「地域の健康支援」が薬局の役割として明記されたここ数年の動きに感謝の日々デス(^^)
出来ること！やりたいこと！
いっぱいあり過ぎてどこからどう始めようかと悩んでしまいますが、節目の新年から何をやっていこうか…ちょっと頭の整理をしながら考えていきたいと思います( ´∀｀)
もちろん、適切な情報提供の場としての役割もしっかり果たせるように日々精進します(^-^)/
保険薬局の薬剤師としてやりたいこともいっぱいあるし…欲張りなお年頃です(￣∀￣)笑
